健康管理组织(HMOS)/管理护理滥用

HMO和管理的护理设施有时可能被指控滥用患者,并且必须被带到法庭和起诉。

最初,实施管理保健和hmo(健康管理组织)是为了以合理的费用向范围广泛的病人提供必要的医疗照顾。不幸的是,这些医疗保健计划已经从一个医生根据医疗需要做出决定的生产系统,变成了一个将底线置于病人福利之上的行业。虽然保健组织和其他管理保健计划有效地减少了不适当和不必要的保健措施和程序,但令人相当关切的是,它们可能会超越其特权,削减或取消某些对病人的护理可能是必要的活动。hmo削减成本的目标可能会危及患者的健康。

否认医疗保健

管理保健公司告诉参与者,健康保险是基于“医疗需要”,当症状符合良好医疗实践标准时,就提供医疗需要服务。HMO成员手册上的声明称,HMO将提供“您所有的医疗需求”和“全面的高质量服务”。虽然承诺给病人“在医学上必要的程度上”的好处,但保健组织以一种临床医生都不会支持的方式来定义“医学上必要的”,使那些被拒绝医疗护理的病人不仅在身体上而且在精神上遭受痛苦。

未公开的标准用于拒绝必要的医疗保健

对于一些医疗条件管理公司雇佣第三方疾病管理公司来审查索赔。这些第三方使用了比hmo披露的“医疗必要性”标准更严格、更隐秘的标准。管理护理公司和hmo在做覆盖决定时使用的未披露标准可能会拒绝必要的治疗,无论患者的医疗状况如何。

事实上,在2001年的案件中,原告成为健康管理计划的参与者,并提供了人类的福利的描述。该描述表示,当她的医疗索赔满足于她的政策中规定的“医疗必要性”定义时,将提供她的人类健康计划下的覆盖范围。不知道原告,Humana使用额外的,更多的限制性标准,而不是在她的政策中确定何时批准并提供覆盖范围。

此外,在一项涉及一名患宫颈癌的妇女的试验中,被拒绝进行子宫切除术,结果发现Humana公司向第三方公司Value卫生服务公司支付了审查索赔要求的费用。提交给陪审团的证据表明,Value保健服务公司的政策是,无论病人的实际病情如何,每四项子宫切除请求中就有一项被拒绝。

治疗上限和人员配备限制

医疗保健公司还雇佣第三方企业来照顾需要昂贵治疗、持续护理和延长住院时间的重症患者;这些第三方公司对高价病人的护理和治疗设置了上限。管理医疗公司相信,通过密切监控高成本患者,治疗他们的成本将会下降,而利润将会上升。虽然这可能是真的,但没有增加额外的工作人员来密切监测高成本患者;因此,医务人员被转移到其他病人身边,让他们独自承受痛苦。这些治疗上限和人员配备限制导致对病人的医疗不合格。

人类健康协会。佛罗里达co .)公司诉社长,胡玛纳终止超过一百灾难性的生病或受伤儿童的医学病例管理程序为了拯救公司超过7850万美元,并允许情况下管理者关注和护理成本的孩子仍在计划。在这个案例中,Humana忽略了那些仍然需要额外护理的病人,以便把重点放在昂贵的儿童身上,节省资金。

困难的通知要求

管理式医疗保健公司也利用会计事务所推荐一些方法,使通知要求更加棘手,这样就可以拒绝提供护理服务。一些托管医疗公司要求用户获得紧急医疗的预先批准,或者在接受紧急医疗的24小时内拨打免费电话。这些“通知要求”通常深埋在保单中,人们找不到,因此管理医疗公司可以援引这些要求,在本应提供保险的情况下拒绝提供保险。这些复杂的通知要求使得患者更难获得必要的医疗护理。

使用专家否认护理

管理医疗公司经常拒绝为患者提供医疗服务,并通过使用专家来控制成本。营利性管理护理公司雇用的专家经常监督疗养院和康复中心的病人。虽然有执照的医生,HMO专家的首要目标是让病人尽快出院,以节省资金和增加管理医疗公司的利润。当病人的急症治疗被转移到专科医生那里时,保险公司经常拒付费用,使病人得不到必要的治疗。此外,为了控制费用而使用专科医生的做法削弱了长期以来医患关系的传统,因为专科医生事先没有与个别病人接触,初级保健医生也不再直接护理和治疗他们的病人。

延迟支付保险

管理医疗组织从事各种各样的实践,以控制医疗保健支出,并创造激励,促使医生采取成本有效的方法进行医疗保健。管理式医疗机构可能会要求预先认证拟议的治疗作为付款条件,限制其认为“医疗上有必要”的服务的覆盖范围,或使用旨在将患者的财务风险转移到照顾者身上的报销策略。

管理护理公司通过拒绝支付保险索赔来保护其底线:称为慢速/无薪的策略。以牺牲患者的健康为代价,保险公司定期延迟到医生的支付,因此导致医生否认进一步的待遇。系统延误或拒绝保险金允许医疗保健公司获得大量额外的利润;他们不会及时地付款,而不是将养老院和医生支付,而是为了额外收益投入资金并投资这笔资金。虽然管理护理公司的利润,对医生的未充分的保险金可能导致对患者健康的灾难性影响。

医生激励措施

HMO和受管理的医疗机构不仅给医生的报酬过低,而且拒绝给病人提供最佳的医疗服务;他们鼓励医生提供更少而不是更多的护理。医生会得到经济奖励,他们的疗程是基于这些奖励。有风险的财政激励措施阻碍住院患者(或更昂贵的)手术和检查;医生如果没有安排检查或治疗,并且对管理健康项目的参与者隐瞒存在激励项目,就会得到奖励。医生会因减少转诊而获得奖励,但如果转诊过多则会被扣费;限制了患者可获得的护理类型。此外,无论医疗需要与否,拒绝索赔或限制住院和入院的审查员可能会通过hmo的内部政策和程序获得直接的现金奖金或其他财政奖励。诸如此类的项目削减了公司成本,增加了利润,但却危害了个人的健康。

事实上,在2000年6月美国最高法院·佩格克·v。Herdrich,原告对她的初级保健医生进行了腹痛的抱怨。医生决定在HMO人员诊所稍后八天安排诊断程序,而不是在非HMO设施迅速进行。在该程序可以完成之前,原告的附录爆发和她收缩腹膜炎。通过未能提及患者,HMO医师将患者的健康状况造成巨大危险。

管理式护理虐待的受害者?

佛罗里达州的医生和病人经常被迫对保健组织提起诉讼,因为他们的保健组织拒绝批准或支付医疗必要服务的费用。在某些情况下,卫生组织根本拒绝支付治疗费用。在其他情况下,卫生组织将手术费用定得很低,以至于医生无法进行手术。如果你被剥夺了医疗上必要的护理,你的HMO没有及时支付给你(慢付/不付),你被迫使用一个HMO专家拒绝给病人护理和控制成本,并想了解更多关于你的法律权利,请联系西布里·万博vip1杜万博体育赞助西班牙人尔曼·吉普事故伤害律师事务所今天:727-451-6900。